La histeroscopía es un procedimiento endoscópico de muy bajo riesgo, que utiliza las vías naturales de entrada hacia la cavidad intrauterina y se efectúa a través del histeroscopio quirúrgico, un endoscopio con luz fría que permite realizar el examen visual del cuello y la cavidad uterina. Es un método de diagnóstico, pero también permite realizar procedimientos quirúrgicos; para ello se cuenta con una variedad de accesorios, tales como pinzas, biotomos, microtijeras, histeroscopio con canal operatorio, resectoscopio y una diversidad de asas electroquirúrgicas. Este procedimiento se puede realizar en pacientes de 2 a 79 años de edad.
Indicaciones
La histeroscopía se indica en el manejo y estudio de diferentes patologías, de las cuales, la primera es el estudio de infertilidad en la mujer. Muchas de las alteraciones uterinas asociadas a la infertilidad se pueden diagnosticar a través de la histerosalpingografía, pero la histeroscopía es mandatoria y se complementa con una laparoscopía simultánea:
- Las sinequias uterinas, que son adherencias postraumáticas que se manifiestan por hipomenorrea, amenorrea, infertilidad o abortos espontáneos, se pueden diagnosticar con el examen físico y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía da la certeza.
- Las malformaciones uterinas también se pueden diagnosticar mediante el examen físico, la ultrasonografía y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía las confirma y permite visualizar el tipo de alteración.
- Los miomas uterinos submucosos se pueden diagnosticar con el examen físico, la ultrasonografía y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía permite resecar la lesión, a través del resectoscopio, siempre que su tamaño no exceda de 3 cm; si es mayor, el tratamiento puede ser miomectomia clasica o histectomia.
- En el caso de los pólipos endometriales, la histeroscopía permite efectuar la resección selectiva y completa de la lesión.
Hemorragia uterina anormal (HUA) en premenopáusicas.
HUA en posmenopáusicas.
Sospecha de patología endometrial por alguna técnica de imagen (ecografía, HSG…).
Sospecha de patología endocervical.
Estudio de esterilidad/infertilidad.
Extracción de cuerpos extraños.
Diagnóstico y extracción de restos trofoblásticos postaborto.
Diagnóstico y seguimiento de las hiperplasias de endometrio.
Diagnóstico y clasificación prequirúrgica del cáncer de endometrio y endocérvix.
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Otra indicación es la extracción de dispositivo intrauterino, ya que el histeroscopio permite visualizar el dispositivo y determinar en forma precisa dónde se encuentra, si existen perforaciones causadas por él y, lo más importante, permite sacarlo bajo visualización directa, reduciendo el riesgo de trauma para la paciente.
Por último, la evaluación de la metrorragia se ha hecho generalmente a través de un legrado uterino, pero éste es un procedimiento realizado a ciegas, por lo que su efectividad es sólo de 50%, mientras que el histeroscopio permite diferenciar entre lesiones difusas y focales, y tomar muestras dirigidas.
Como en todo procedimiento quirúrgico existen contraindicaciones, que, en este caso, pueden ser absolutas o relativas. Las absolutas, es decir, que en ningún caso se puede realizar este procedimiento, son las metrorragias profusas, las enfermedades inflamatorias pélvicas agudas y el embarazo. Las relativas están sujetas a la decisión del ginecólogo y a las condiciones generales de la paciente: neoplasia cervical, menstruación, adenocarcinoma del endometrio, perforaciones uterinas, inexperiencia del operador y equipamiento deficiente.
Preparación preoperatoria
La preparación preoperatoria depende de la clasificación de la histeroscopía, que puede ser diagnóstica o quirúrgica, la paciente se debe encontrar en ayuno, con ducha y el procedimiento se puede realizar en forma ambulatoria, con una sedacion leve y alta a las 2 hs posteriores al procedimiento.
Medios de distensión
Para efectuar este procedimiento y realizar la exploración se debe utilizar un medio de distensión de la cavidad uterina, cuyas características, ventajas y desventajas deben ser conocidas, ya que las complicaciones graves que pueden ocurrir en este procedimiento tienen directa relación con ellos. A continuación se describirán los principales medios de distensión uterina disponibles.
El anhídrido carbónico (CO2) es un gas incoloro, altamente soluble en la sangre, que se considera como un medio adecuado para distender la cavidad uterina, ideal para el procedimiento de histeroscopía diagnóstica, que se realiza en la consulta médica. Es importante saber que el flujo uterino que se utiliza en este procedimiento se mide en cc/min, a diferencia del flujo laparoscópico, que se mide en L/min; este flujo no debe exceder los 100 cc/min y la presión no debe sobrepasar los 50 mmHg, por lo tanto, el insuflador que se requiere para este procedimiento es muy especial. La desventaja que tiene este medio es la ventilación inadecuada, ya que se formarán émbolos que pueden provocar complicaciones severas en la fisiología cardiovascular de la paciente. Además, el CO2 es incompatible con la sangre y la mezcla produce espuma y burbujas que dificultan la visión del ginecólogo, por lo tanto, se considera un medio inadecuado para realizar procedimientos quirúrgicos.
La solución fisiológica o Lactato de Ringer tiene dos ventajas, su fácil disponibilidad y su bajo costo; sin embargo, es frecuente que durante estos procedimientos se produzca una gran sobrecarga hídrica, por lo tanto, las soluciones hipotónicas suelen ser peligrosos, ya que pueden producir una intoxicación acuosa en la paciente. Además, los medios electrolíticos no se deben utilizar cuando se realizan procedimientos electroquirúrgicos, ya que conducen la electricidad al medio, lo que podría causar graves daños a la paciente y/o al operador.
La glicina 1- 5% es un medio alternativo, que se utiliza en forma muy habitual en los procedimientos electroquirúrgicos, porque es un medio no electrolítico.Es una solución acuosa, transparente, que posee muchas de las propiedades del agua biodestilada. Finalmente, el sorbitol o manitol, más conocido por su uso para irrigación vesical, es quizás el medio que más se utiliza en los centros hospitalarios, por su bajo costo.
Lo importante de estos medios es que se siempre se debe efectuar un control minucioso de la cantidad de líquido que se instila y que se elimina, ya que las sobrecargas hídricas podrían originar, en nuestra paciente, un desequilibrio electrolítico con graves consecuencias.
Descripción del procedimiento
La técnica quirúrgica propiamente tal comienza con la antisepsia del campo con una solución antiséptica y la fijación de los campos quirúrgicos, mientras se conecta la óptica a la cámara de video, el cable de fibra óptica a la fuente de luz y éste a la óptica que ha sido previamente ensamblada al histeroscopio.
Una vez preparado el histeroscopio, se tracciona el cuello uterino con pinza Pozzi o erina e introduce el histeroscopio a través del canal endometrial, comenzando a distender la cavidad uterina, para luego realizar la exploración.
Los cuidados postoperatorios son los universales: mantener vía venosa, manejo de la analgesia, control de los signos vitales, observación del sangrado, observación del estado de conciencia y de la miosis. La paciente es dada de alta aproximadamente en cuatro horas.
Las complicaciones pueden ser mínimas o mayores; dentro de las complicaciones mínimas, la paciente puede presentar molestias abdominales bajas, pero generalmente no presenta síntomas. Se produce un sangrado discreto, de acuerdo al procedimiento realizado, menor que el de una regla normal. Las complicaciones graves tienen una incidencia menor de 1%, es decir, de 200 procedimientos, uno se complica con perforaciones uterinas, desgarro del cuello uterino, infecciones y lesiones eléctricas a causa del electrobisturí o complicaciones graves secundarias a los medios de distensión, en el caso del CO2, hipercapnia y arritmia y, en el caso de los fluidos hipoosmolares, hemodilución.
Conclusión
La histeroscopía es un procedimiento de carácter ambulatorio, bien tolerado, conservador, que permite resolver los problemas de la cavidad uterina con una eficacia cercana a 100%, evitando cirugías ablativas y radicales, como el caso de la histerectomía. Este procedimiento se realiza en 20 a 50 minutos, aproximadamente, es poco invasivo y permite que la paciente retorne a su hogar en pocas horas.